UWAGA !!!

Od 8 czerwca 2018 roku wypożyczalnia wypożycza sprzęt osobom niepełnosprawnym po przedłożeniu orzeczenia o stopniu niepełnosprawności oraz zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego konieczność stosowania określonego sprzętu, wraz z wymienieniem nazwy tego sprzętu. Zaświadczenie lekarskie konieczne jest tylko w przypadku, gdy na orzeczeniu o niepełnosprawności nie jest wyszczególniony sprzęt, z którego osoba niepełnosprawna musi korzystać ani nie jest zawarta informacja o konieczności stosowania tego sprzętu. W tym przypadku wystarczy przedłożyć zaświadczenie zawierające powyższe informacje wydane przez lekarza na ogólnym wzorze. Można też skorzystać ze wzoru zaświadczenia dostępnego do pobrania poniżej.

Natomiast osoby nieposiadające orzeczenia o stopniu niepełnosprawności muszą potwierdzić konieczność stosowania określonego sprzętu oraz fakt bycia osobą niesamodzielną, tj. taką, która ze względu na stan zdrowia wymaga opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego jedynie poprzez przedłożenie w wypożyczalni zaświadczenia lekarskiego wydanego wg wzoru, który dostępny jest do pobrania poniżej.

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

(pdf, 185 kB)

ZAŁĄCZNIK DO ZAŚWIADCZENIA LEKARSKIEGO dla osób, które podpisały umowę wypożyczenia przed 08.06.2018 r.

(pdf, 185 kB)

REGULAMIN WYPOŻYCZALNI SPRZĘTU PIELĘGNACYJNEGO, REHABILITACYJNEGO I WSPOMAGAJĄCEGO

(pdf, 280 kB)

WYKAZ SPRZĘTU PIELĘGNACYJNEGO, REHABILITACYJNEGO I WSPOMAGAJĄCEGO

(pdf, 550 kB)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY wersja do druku

(pdf, 280 kB)

Formularz zgłoszeniowy do projektu „Sprzęt pomaga” w wersji do druku.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY wersja aktywna

(pdf, 1,1 MB)

Formularz zgłoszeniowy do projektu „Sprzęt pomaga” w wersji aktywnej, umożliwiającej wypełnienie za pomocą komputera. Do obsługi aktywnych formularzy niezbędne jest posiadanie odpowiedniego oprogramowania, tzw. czytnika pdf, np. Adobe Reader. Program Adobe Reader można bezpłatnie pobrać klikając w poniższy link

https://get.adobe.com/pl/reader/

WZÓR UPOWAŻNIENIA

(pdf, 190 kB)

UMOWA WYPOŻYCZENIA SPRZĘTU PIELĘGNACYJNEGO, REHABILITACYJNEGO I WSPOMAGAJĄCEGO

(pdf, 230 kB)

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY

(pdf, 190 kB)

FORMULARZ SAMOOCENY

(pdf, 190 kB)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU – ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

(pdf, 315 kB)

ANEKS DO UMOWY

(pdf, 190 kB)

ŁÓŻKO SZPITALNE DITO – INSTRUKCJA OBSŁUGI

(pdf, 1,4 MB)

Instrukcja obsługi elektrycznego łóżka w obudowie drewnianej „DITO”.